下記をご入力いただき、当日お名前と生年月日をお申し付けください。
氏名必須
ふりがな必須
生年月日必須
西暦年 月 日
満歳
Q1.気になる症状はありますか？（例：頭痛）必須
なしあり
Q2.「Q1」で「あり」と回答された方は内容をご記入ください
Q3.脳ドックを受診したことはありますか？必須
Q4.「Q3」で「あり」と回答された方へ、当院・他院どちらで受診されましたか？
なし当院他院
Q5.「Q3」で「あり」と回答された方へ、異常はありましたか？
なし異常なし異常あり
Q6.「Q5」で「異常あり」と回答された方はこちらへ内容をご記入ください
Q7.当院を受診したことはありますか？必須
Q8.「Q7」で「あり」と回答された方は下記をご回答ください
なし一般外来入院
Q9.「Q7」で「あり」と回答された方で手術をされた方は手術名をご記入ください
Q10.今までにかかった病気、または治療中の病気はありますか？必須
なし脳疾患心疾患高血圧糖尿病脂質異常症肝疾患腎臓病高尿酸血症その他
Q11.「Q10」で「その他」と回答された方は病名をご記入ください
Q12.現在飲んでいるお薬はありますか？必須
Q13.「Q12」で「あり」と回答された方は薬名をご記載ください
Q14.ご家族（血縁関係）で大きな病気にかかった方はいますか？必須
なし脳梗塞脳出血くも膜下出血脳腫瘍がんその他
Q15.「Q14」で「脳梗塞」と回答された方は誰がかかりましたか？
父母兄弟祖父母
Q16.「Q14」で「脳出血」と回答された方は誰がかかりましたか？
Q17.「Q14」で「くも膜下出血」と回答された方は誰がかかりましたか？
Q18.「Q14」で「脳腫瘍」と回答された方は誰がかかりましたか？
Q19.「Q14」で「がん」と回答された方は誰が何がんにかかりましたか？
Q20.「Q14」で「その他」と回答された方は誰が何にかかりましたか？
Q21.たばこは吸いますか？必須
吸わない以前吸っていた吸っている
Q22.「Q21」で「以前吸っていた」と回答された方はいつまで吸っていたかをご記載ください
歳まで
Q23.飲酒はしますか？必須
飲まない週3日以上飲む機会があれば飲む
Q24.定期的にお知らせメールをご希望の方はメールアドレスをご記入ください
Q25.今回の受診は、どの媒体（ホームページ、SNS、チラシ、メディカルドックなど）を見て受診を決めましたか？必須
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年月日 満歳
Q1.気になる症状はありますか？
Q3.脳ドックを受診したことはありますか？
Q7.当院を受診したことはありますか？
Q10.今までにかかった病気、または治療中の病気はありますか？
Q12.現在飲んでいるお薬はありますか？
Q14.ご家族で大きな病気にかかった方はいますか？
Q21.たばこは吸いますか？
Q23.飲酒はしますか？
Q25. 今回の受診は、どの媒体を見て受診を決めましたか？
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